Archive for the ‘Kasus Bedah’ Category

Beberapa hari yang lalu, saya dihubungi oleh seorang teman yang memberitahukan kerabatnya berniat berkonsultasi dan memerisakan diri ke praktek. Benar, keesokan harinya saya kedatangan seorang pasien laki dewasa muda dengan keluhan nyeri sekitar pergelangan tangan kanannya yang sudah dirasakan sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu. Tanpa didahului riwayat trauma dan gejala spesifik lainnya, terasa begitu saja dan semakin parah seiiring waktu. Tidak banyak perobahan dengan obat obatan yang diberikan oleh dokter. Telah juga dikompres, dibebat dan dibatasi gerakannya. Sudah pula dikonsulkan ke dokter ahli saraf serta dirontgen. Semuanya belum membawa perbaikan sesuai harapan. Saya tanyakan padanya aktifitas selama ini yang dominan menggunakan tangan kanan yang dikeluhkan itu. Dari keterangannya saya mendapatkan informasi penting, bahwa si penderita memang sering mengaktifkan gerakan sendi dan jari-jari tangan terutama jempol lewat kegiatan menembak. Rupanya menembak merupakan hobinya dan ia kerap berlatih hingga berburu ke hutan untuk menguji ketepatan bidikannya dalam mencari sasaran tembak.

Setelah saya periksa dengan gerakan aktif maupun pasif terutama di bagian ibu jari, pada gerakan tertentu ia merasa sangat nyeri, tepatnya di bagian pangkal jempol tangan kanan dekat dengan pergelangan. Juga pernah ia rasakan seolah olah gerakan itu seperti terkunci. Saya simpulkan ia terkena apa yang disebut dengan trigger thumb yakni hambatan yang terjadi pada pergerakan jari akibat peradangan pembungkus urat gerak (tendon) jari jempol tersebut. Secara normal gerakan jari diatur oleh otot-otot lengan yang dihubungkan melalui tendon ini yang kemudian menempel di bagian tulang alat gerak kita. Tendon berada dalam selaput yang mengandung cairan pelumas untuk menjamin gerakannya menjadi licin dan tepat. Bisa dibayangkan kalau selaput atau pembungkusnya tersebut pada bagian tertentu mengalami penebalan, kering atau membentuk tonjolan. Sangat mengganggu, menimbulkan hambatan dan rasa nyeri pada gerakan tendon, terutama gerakan jari ke atas (extensi) dan terlipat ke arah telapak (fleksi). Sehingga penderita mengalami bengkak di bagian pangkal ibu jari dan akan kesulitan untuk memegang atau menjepit sesuatu karena nyeri.

Selain disebabkan gerakan yang relatif sering pada jari yang terkena, trigger thumb juga bisa disebabkan peradangan dari bagian dalam melalui penyakit yang diderita sebelumnya, seperti rhematik, penyakit gout dan diabetes. Dari data menunjukkan ternyata kasusnya pada wanita lebih banyak delapan hingga sepuluh kali dibandingkan pada pria. Didapatkan pula kejadian kekakuan gerakan jari (trigger finger) ini pada anak anak yang disebabkan karena kelainan bawaan. Jika peradangan itu terbatas mengenai bagian tertentu di dalam terowongan pergelangan tangan kita dimana merupakan jalur begeraknya 2 jenis tendon untuk menggerakkan ibu jari, maka kelainan itu disebut dengan penyakit de Quervain’s.

Trigger thumb atau pun de Quervain’s cukup mudah dikenal hanya dari pemeriksaan fisik. Pemeriksaan rontgen atau foto x-ray sama sekali tidak informatif, tidak bisa disimpulkan dari hasil itu. Salah satu test gerak pada pemeriksaan fisik yang dikenal adalah test Finkelstein, yakni dengan mengembalikan kepalan tangan dengan gerakan membuka jari jari. Jika terasa nyeri di bagian pangkal pada gerakan membuka ibu jari, sudah boleh dicurigai penderita mengalami kelainan tersebut.

Penanganannya dengan cara konservatif dan pembedahan. Konservatif maksudnya therapy menggunakan obat-obat anti nyeri dan anti peradangan, membatasi gerakan bila perlu dengan memasang splint, gips atau external fiksasi dan yang sedikit invasif dengan menyuntikkan bahan kortikosteroid di sekitar lokasi nyeri. Jalan pembedahan diputuskan jika dengan cara-cara seperti di atas tidak banyak mengalami perbaikan. Pembedahannya pun tergolong tidak rumit, menggunakan pembiusan lokal dan bisa langsung pulang pasca operasi. Pembedahan ini bertujuan membuka dan mengangkat bagian selaput tendon yang mengalami peradangan. Biasanya cukup dengan menoreh ke arah longitudinal selaput tendon hingga bisa terlihat gerakan tendon tersebut dan sekaligus dapat mengevaluasi adanya kemungkinan hambatan gerakan di bagian lainnya.

Semenjak itu penderita menyatakan jauh lebih jelas mengerti tentang kelainan yang ia derita, apalagi informasi yang ia terima dilengkapi pula dengan gambar-gambar yang saya tunjukkan dari notebook. Sekali pun demikian ia masih membutuhkan waktu untuk persiapan pembedahannya.

Masalah ini sengaja ingin saya ceritakan di blog karena dalam minggu ini saja saya mendapatkan 3 kasus hampir serupa, berhubungan dengan efek suntikan yang katanya berkhasiat untuk membesarkan bagian dari tubuh seseorang. Sekali pun keluhan yang sama sebelumnya pernah saya dapatkan di praktek dari beberapa orang pasien, tapi menjadi menarik karena mungkin kebetulan saja 3 orang pasien ini datang dalam waktu yang hampir bersamaan menderita setelah menerima suntikan atau injeksi silicon(?) yang didapat dari sumber yang berbeda, yang semuanya dikerjakan oleh orang yang tidak profesional di bidangnya, bukan dari kalangan medis dan parahnya lagi tidak bisa diminta pertanggungjawabannya. Dua orang pasien tadi bermasalah dengan penisnya dan satu pasien lagi seorang gadis bermasalah dengan kakinya yang mulus lantaran hanya karena ingin memperbesar betis yang dianggapnya masih kurang seksi.

Terus terang saya sendiri belum pernah melihat bagaimana cara menginjeksi ‘silicon’ atau minyak (?) ini, seberapa dosisnya dan di bagian mana semestinya suntikan itu ditusukkan. Tapi justru yang banyak saya lihat adalah dampak dari pemberian obat itu. Kebanyakan dari mereka adalah kaum pria yang berniat memperbesar alat vitalnya. Memang secara klinis tampak batang penis yang membesar tapi teraba bagian yang padat, padatnya tidak merata, warna kulit lebih gelap, mengeras dan kulit tidak dapat ditarik untuk membuka gland (kepala) penis serta tidak bisa dirasakan kerasnya otot di saat batang penis menjadi tegang . Penderita juga biasanya mengeluh terjadinya pemadatan yang semakin menyebar ke bagian lain yang tidak diharapkan. Dalam hal suntikan di bagian penis, pengerasan juga akan merambat ke bagian buah pelir dan ke bagian atas batang penis, di bawah dinding perut. Pada pasien lain yang disuntikkan sejenis bahan yang sama di bagian kaki guna memperbesar bentuk betis, mengeluh sangat nyeri di bagian kulit yang mengeras di sekitar tempat suntikan. Bagian yang mengeras dan nyeri ini semakin bertambah luas dan bahkan kulit jadi melepuh serta mengeluarkan cairan. Jadi jelaslah, bentuk bagian tubuh yang diharapkan lebih seksi, cantik atau perkasa malah menjadi rusak.

Sesungguhnya reaksi tubuh yang terjadi dan selama ini menjadi salah persepsi bagi penggunanya adalah apa yang disebut dengan fibrosis, yakni pengerasan yang tak sehat dari jaringan lunak dan bisa juga terjadi pada otot tubuh yang disensasikan sebagai pembesaran atau pengerasan di bagian itu. Fibrosis ini tidak saja bisa diakibatkan oleh respon tubuh terhadap cairan asing yang disuntikkan, juga bisa karena pengaruh trauma yang kuat dan berkelamaan. Ini juga yang menerangkan bagaimana pemijatan pada batang penis menimbulkan efek pembesaran. Karena fibrosis ini pula membuat beberapa struktur pembuluh darah, saraf, jaringan lemak dan jaringan lunak lainnya menjadi rusak sehingga penampakan dari luar memperlihatkan bagian kulit yang gelap dan cenderung nekrosis (mati). Berdampak pula terhadap kelenturan serta kekenyalan di bagian tubuh itu. Efek negatif lain yang ditimbulkan adalah infeksi. Ini karena kebersihan dan kandungan cairan yang dimasukkan ke dalam tubuh itu tidak dapat ditoleransi oleh jaringan di sekitarnya. Yang lumayan menyiksa adalah rasa nyeri yang sangat.

Ternyata penanganan bedah juga tidak menjamin hasil yang optimal. Luka yang ditimbulkan pasca operasinya tidak menyembuh secara sempurna dan itu pun memerlukan waktu yang lebih lama. Pada teknik bedah dengan mengangkat semua jaringan fibrotik tidak jarang dibutuhkan tindakan ‘skin grafting’ yakni dengan menggantikan kulit yang telah rusak tersebut dengan kulit dari bagian lain tubuh. Sesuatu pembedahan yang tergolong berat dan mahal yang cuma hanya dikarenakan ingin coba-coba sesuatu yang belum jelas. Ada juga kasus dengan begitu hancur dan parahnya kondisi ini berakibat daya ereksi penis jadi hilang sama sekali. Jika ini terjadi, merupakan pukulan telak dan penderitaan berkepanjangan bagi kaum laki-laki…

Maka, kepada anda, keluarga atau teman anda, waspada dan berhati-hatilah jika ada tawaran semacam ini dari orang-orang yang tidak bertanggungjawab. Dan janganlah mencoba-coba sesuatu demi penampilan alat vital yang justru bisa berakibat vatal dan sesal berkepanjangan….

Pernah mendengar atau merasakan langsung nyeri pada pinggang secara tiba-tiba ketika berusaha mengangkat beban berat? Atau mungkin nyeri pinggang yang tidak diketahui dengan jelas penyebabnya? Banyak hal bisa mengakibatkan nyeri pada bagian belakang bawah tubuh kita. Di kalangan medis, secara umum keluhan ini disebut LBP (Low Back Pain). Nyeri ini bisa dikarenakan kekakuan atau cedera terbatas pada otot dan struktur sendi lainnya, karena proses peradangan di dalam rongga tulang panggul, proses sumbatan pada saluran kemih atau pun cidera yang langsung mengenai saraf yang ada di sekitar lokasi tersebut. HNP menjadi salah satu dari kelainan yang juga awalnya dirasakan nyeri pada areal sekitar pinggang.

Apa itu HNP ?

HNP kependekan dari Hernia Nucleus Pulposus, suatu gangguan akibat merembes atau melelehnya (hernia) lapisan atau bantalan permukaan ruas tulang belakang (nucleus pulposus) dari ruang antar ruas tulang (discus intervertebralis).

Bagaiman membedakan dengan nyeri pinggang oleh penyebab lainnya?

Nyeri oleh karena HNP yang menjepit saraf rasanya lebih menggigit, terasa seperti terbakar atau seperti terkena sengatan listrik. Dirasakan menjalar ke bagian bawah dan jika lebih parah lagi akan terasa nyerinya dari belakang paha menyebar ke bagian bawah hingga betis pada satu sisi. Nyeri dapat timbul setiap saat tidak terbatas apakah sedang beraktifitas atau lagi istirahat. Berbeda dengan nyeri akibat gangguan di saluran kemih. Jika hambatan ada di ginjal, nyeri terasa lebih di atas pinggang, kemeng dan penderita merasa sebatas tidak nyaman saja. Kalau hambatan berada di dalam saluran bagian bawahnya bisa menimbulkan nyeri kolik, kumat-kumatan, saat parah hingga menimbulkan muntah dan susah melokalisir asal nyeri. Nyeri karena peradangan organ bagian dalam, akan tersebar ke bagian perut bawah dan bertambah jika disentuh atau ditekan. Waktu munculnya nyeri relatif lebih konstan. Pada tahap yang lebih ringan, bisa juga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pegal pada otot pinggang.

Apa saja gejala yang lain?

Disamping nyeri, penderita dapat juga merasakan kesemutan (parestesia) hebat dan jelas terasa bertambah nyeri jika disentuh pada bagian tulang belakang yang mengalami proses herniasi tersebut. Kelanjutan dari nyeri akan berdampak pada kekakuan (spasme) otot yang mengakibatkan penampakan struktur pinggul dan tungkai yang terkena menjadi tidak sama dengan yang sehat di sebelahnya. Hal ini disebut deformitas. Sebagai gejala ikutannya juga, disadari atau pun tidak gerakan pada arah tertentu menjadi sangat terbatas dan tidak mampu melakukan mobilisasi tubuh secara normal. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kelemahan otot, perubahan reflek dan terganggunya kerja saraf sensoris.

Bagaimana untuk memastikannya?.

Dengan pemeriksaan penunjang. Sebagai langkah awal dibutuhkan rontgen atau foto x-ray untuk screening mencari kemungkinan adanya pergeseran atau struktur ruas tulang belakang yang tidak normal. Berikutnya, pada lokasi yang dicurigai akan disuntikkan cairan kontras untuk memperjelas pada bagian mana terjadi proses jepitan saraf. Pemeriksaan mielo-radikulografi ini tidak senyaman pemeriksaan sebelumnya karena ada prosedur memasukkan cairan tadi. Yang lebih non invasif dan jika fasilitasnya ada, para dokter saat ini lebih memilih untuk dilakukan pemeriksaan CT scan dan pemeriksaan yang menjanjikan hasil lebih informatif lagi yakni dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Apa dan bagaimana itu terjadi?

Oleh karena suatu trauma (jatuh, terbentur, gerakan yang tiba-tiba cepat dan lainnya) atau oleh karena proses ketuaan membuat lapisan permukaan ruas tulang belakang menjadi tergesek, mengakibatkan struktur mengandung sel gellatin yang lentur dan kenyal itu (nucleus pulposus) mengalami cedera. Lapisan kolagen ini bisa dibayangkan menyerupai bagian yang kenyal yang melapisi tulang belakang sapi kalau kita lagi menyantap sop buntut -bagi yang doyan makanan ini-. Lama kelamaan bagian ini kemudian merembes membentuk tonjolan (protrusio) ke luar dari ruang antar ruas tulang yang akhirnya menekan struktur yang berada di dekat tonjolan tadi. Lebih sering kejadian rembesan atau tonjolan ini ke arah samping belakang, dimana di bagian itu sebagai tempat keluarnya akar saraf yang berasal dari batang saraf yang lebih besar (medulla spinalis) di dalam sumsum tulang belakang. Terjadi pula pada kasus yang lebih jarang proses ini di susunan ruas tulang leher (cervical). Bisa dibayangkan, semakin banyak lapisan kolagen yang merembes ke luar, semakin tertekan saraf yang berjalan di sekitarnya dan semakin nyeri anggota gerak di bagian bawah lokasi hernia yang dirasakan penderita.

Apakah bisa disembuhkan tanpa operasi?

Masih bisa! Pada fase akut, penderita disarankan istirahat dalam 1-2 minggu, tidur dengan alas keras, dapat menggunakan jaket khusus dan selain obat-obat yang diminum bisa juga disuntikkan obat pereda nyeri kuat yang disuntikkan langsung pada rongga tempat berjalannya saraf di dekat lokasi nyeri atau epidural injeksi. Pada fase subakut dan kronis perlu fisiotherapi untuk gerakan meregang dan menekuk beserta pemanas / diatermi, akan lebih baik lagi menggunakan korset penyangga pinggang dan latihan gerak dengan bertahap dan hati-hati. Pada penanganan fisiotherapi lebih ditekankan pada gerak regangan yang harus dikerjakan secara teratur dan berkesinambungan.

Bilamana kelainan ini membutuhkan operasi?

Bila terjadi gangguan pada kerja saraf bagian bawah tulang belakang, seperti gangguan terhadap proses buang air besar maupun kencing. Bila terjadi kelemahan otot, otot yang mengecil tidak sesuai dengan yang sehat di sisi lainnya atau bahkan terjadi pembengkokan tulang belakang sebagai kompensasi tubuh terhadap nyeri. Operasi harus pula dipertimbangkan pada keadaan baal, tidak merasakan sensasi di sekitar lobang anus dan bokong dan pada kondisi nyeri yang menjalar di belakang paha (skiatika) yang dirasakan sudah lebih dari 6 bulan.

Apa yang dikerjakan dan bagaimana teknik operasi itu?

Tujuan operasi adalah untuk membebaskan desakan atau jepitan jaringan kollagen terhadap saraf yang melintas di sekitarnya, biasanya di satu sisi, kiri atau kanan. Sejauh ini ada 2 teknik untuk mengerjakan prosedur ini, selain secara konvensional dengan pembedahan terbuka ada juga dengan yang lebih canggih menggunakan cara minimal invasive. Minimal invasive surgery lebih unggul karena tidak memerlukan torehan panjang di bagian tengah punggung pasien disamping juga dapat meminimalisir kerusakan jaringan tubuh di sekitar areal operasi.

Banyak di antara kita, termasuk juga pekerja medis belum memahami benar bagaimana merawat luka, terutama luka kronis dengan baik. Yang memang sudah dianggap biasa untuk merawat luka oleh pasien atau keluarga sekalipun, sekali waktu pernah merasa tidak percaya diri dalam menghadapi jenis luka yang penyembuhannya membandel ini. Padahal segala upaya telah dilakukan. Banyak pula jenis produk perawatan luka yang dipakai, waktu merawatnya pun sudah teratur dan disiplin, namun belum juga menampakkan tanda tanda penyembuhan. Luka kronis umumnya dimaksud adalah luka yang terinfeksi yang masa penyembuhannya tidak sesuai lagi dengan kondisi normal. Luka tersebut bisa berasal dari luka karena trauma, bekas operasi, fistel, abses, ulcus, luka diabetic, luka karena keganasan, tekanan, gangguan vaskuler dan lain-lain. Jenis kuman yang menginfeksinya bisa oleh bakteri, jamur, parasit ataupun virus. Jika tidak mendapatkan penanganan yang benar, dapat menimbulkan kerusakan yang lebih luas pada jaringan tubuh di sekitarnya, menyebabkan jaringan (bagian yang membentuk tubuh; kulit, lemak, fascia, pembuluh darah, saraf, otot bahkan tulang) menjadi mati atau nekrosis. Lebih jauh dari itu, dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke seluruh tubuh melalui darah, menjadi apa yang disebut dengan sepsis hingga mengancam nyawa seseorang.

Untuk mudah diingat, tahap penanganan luka kronis secara lokal dibagi menjadi empat, yang saling terkait dan tidak bisa dikerjakan tanpa berurutan.

Mengangkat jaringan mati

Semasih di dalam luka ada jaringan mati (nekrotik), upaya apapun dikerjakan tidak akan berhasil. Sebab dengan adanya bagian jaringan yang membusuk, merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri. Mengakibatkan koloni bakteri akan makin berkembang, nanah semakin banyak dan kerusakan jaringan tambah lama tambah luas, sehingga jaringan yang rusak inipun menjadi mati dan membusuk. Upaya untuk membersihkan luka macam ini disebut dengan debridement. Pengertiannya, selain menghilangkan jaringan mati juga membersihhkan luka dari kotoran yang berasal dari luar yang termasuk benda asing bagi tubuh. Cara yang dikerjakan bisa secara pasif dengan mengompres luka menggunakan cairan atau beberapa material perawatan luka yang fungsinya untuk menyerap dan mengangkat bagian-bagian luka yang nekrotik. Cara ini tidak cukup dikerjakan 1 atau dua kali, mesti beberapa kali hingga butuh beberapa hari. Atau bisa dikerjakan secara aktif, relatif lebih praktis, dengan melakukan pembedahan. Memang dibutuhkan keberanian melakukan hal ini walaupun pertimbangan estetik tubuh bukan lagi menjadi prioritas. Ada juga yang kurang umum diketahui, yakni dengan mechanical debridement dan biological debridement (menggunakan serangga).

Menghilangkan nanah

Luka bernanah kebanyakan disebabkan karena bakteri. Ada bakteri yang menghasilkan banyak nanah, ada bakteri yang menimbulkan nanah serta bau khas, menghasilkan gas gangrene dan bau busuk yang menyengat dan ada yang dominan menyebabkan jaringan menjadi mati / nekrosis. Jadi dari kondisi luka saja sudah dapat diduga kuman penyebabnya. Walaupun sangat dibutuhkan pemeriksaan cultur –pembiakan kuman- untuk mencari secara pasti jenis kuman penyebab guna menentukan therapy antibiotika yang tepat. Dengan pembedahan, membuka serta mengalirkan nanah yang terperangkap di dalam tubuh merupakan cara terbaik untuk mengurangi pembentukan nanah. Upaya ini akan lebih lengkap jika diiringi dengan perawatan luka menggunakan absorbent agent atau yang lebih sederhana cukup dengan cairan fisiologis yang nantinya kalau basah, pembungkus luka bisa diganti beberapa kali. Banyaknya nanah menjadi salah satu indikator tingkat perbaikan luka. Akan lebih cepat masa penyembuhannya jika produksi nanah oleh luka ini belum sampai menimbulkan jaringan nekrotik yang luas.

Menjaga kelembaban luka

Setelah jaringan mati berhasil dibersihkan dan pengeluaran nanah oleh luka dapat diminimalisir, fase berikutnya adalah keluarnya cairan bening yang merupakan cairan tubuh sebagai petanda tahap penyembuhan luka akan segera dimulai. Semasih produksi cairan ini berlebihan, dibutuhkan usaha untuk menguranginya atau mengeringkan luka tersebut. Material yang digunakan bisa sama dengan yang digunakan untuk mengurangi nanah seperti di atas. Namun demikian harus tetap dijaga kelembaban luka. Makin kering kondisi luka, basahnya kasa penutup luka juga semakin diperas. Seperti prinsip yang sudah umum diketahui dalam menangani luka; basah dilawan dengan basah, kering diimbangi dengan penutup luka yang semakin kering juga. Sehingga dengan demikian waktu untuk mengganti penutup luka pun bisa diperjarang, tidak seperti tahap tahap sebelumnya.

Menunjang masa penyembuhan

Penyembuhan luka atau masa granulasi dimulai jika dasar luka sudah tampak kemerahan. Bisa diibaratkan seperti penampakan daging segar. Selain tetap menjaga kelembaban, luka harus tetap dijaga bersih serta hindari dari trauma sebab dengan pembentukan jaringan yang baru tumbuh ini, rawan sekali akan terjadinya perdarahan. Tersedia juga banyak produk perawatan luka, baik berupa cairan, cream, gel atau pasta yang berguna untuk merangsang terbentuknya sel-sel baru, membentuk kolagen dan mengisi bagian tubuh yang rusak dan tergerus sebelumnya. Problem yang biasanya dihadapi pada fase ini adalah penutupan luka di permukaan. Kalau lukanya tidak luas, bisa berharap kulit di sekitar luka akan tumbuh juga untuk melapisi luka. Namun jika lukanya luas, bisa dilakukan penjahitan skunder dengan lebih mendekatkan tepi tepi luka atau sekalian dilakukan flap atau tandur kulit yang mengambil kulit dari bagian lain tubuh.

Tahap tahapan di atas, sekali lagi hanya memperhatikan perawatan terlokalisir di luka tersebut semata. Sedangkan penyembuhan luka tidak hanya tergantung dari perawatan itu saja, namun harus dinilai apa yang mendasari terbentuknya luka kronis tersebut. Justru hal inilah yang potensial menghambat penyembuhan luka. Hal itu meliputi faktor usia, kondisi nutrisi penderita –terutama kandungan protein-, penyakit penyerta -seperti; diabetes, kelainan vena, kanker, malnutrisi-, penurunan imunitas dan kondisi psikis serta keterbatasan gerakan fisik. JIka hal hal itu ada, hendaknya diatasi dulu sebelum serius merawat luka atau setidaknya dilakukan perbaikan bareng dengan perawatan luka yang menjadi keluhan utama penderita.

Sebetulnya sembuh tidaknya luka tersebut ditentukan oleh tubuh kita sendiri. Upaya upaya yang dilakukan di atas hanya terbatas membuat suasana agar tubuh lebih terpacu untuk menyembuhkan dirinya sendiri. Kata di text book: We can’t heal the wound, but just able to promote the healing process….

Beberapa hari yang lalu, saya dihubungi oleh seorang teman yang memberitahukan kerabatnya berniat berkonsultasi dan memerisakan diri ke praktek. Benar, keesokan harinya saya kedatangan seorang pasien laki dewasa muda dengan keluhan nyeri sekitar pergelangan tangan kanannya yang sudah dirasakan sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu. Tanpa Read the rest of this entry »